Zaprtost (obstipacija) je pogosta težava pri otrocih, ki povzroča veliko zaskrbljenost pri starših. Prizadene kar 10-30 % otrok in je vzrok za 3 % obiskov staršev z otroki v pediatričnih ambulantah ter četrtino obiskov otrok v gastroenterološki ambulanti. Čeprav je običajno nenevarna, lahko otrok občuti precejšnje nelagodje, celo bolečino, zato zaprtje pomeni stres za celo družino.
Otrok prvo blato odvaja v prvih 24 do 48 urah po rojstvu in se nauči redno odvajati blato v prvih dveh do treh letih. Večina zdravih otrok po drugem letu starosti odvaja blato do trikrat dnevno ali enkrat na dva dni. Pomembno je vedeti, da je normalen razpon odvajanja blata pri polno dojenih dojenčkih od enkrat na sedem dni do sedemkrat v enem dnevu. Dojenčki, hranjeni z mlečno formulo, normalno odvajajo blato enkrat na dva dni ali dvakrat na dan. Normalna frekvenca odvajanja blata pri malčkih je podobno kot pri odraslih, torej enkrat na tri dni ali trikrat na dan.
Prepoznavanje simptomov zaprtosti pri otrocih
Pri zaprtosti ni pomembno le število odvajanj, temveč tudi simptomi in znaki, ki nastanejo zaradi nerednega odvajanja. Gre za odvajanje trdega blata, ki ga spremljajo bolečine v trebuhu, napenjanje, pojavljanje sveže krvi na površini blata zaradi poškodb predela zadnjika, uhajanje blata (enkopreza) ali celo bruhanje in t. i. paradoksne driske, ko ob trdem čepu blata uhaja redko blato.
Starši se z zdravnikom pogosto posvetujejo, ko otrok boleče izloča ali izloča pretrdo blato, ki rani sluznico in ta zakrvavi. Če otrok kaka trde bobke, ti poškodujejo sluznico pri prehodu ven, kar se kaže s krvavitvijo. V primeru krvi na blatu ali na zadnjični odprtini, je priporočljivo takojšnje ukrepanje in ne čakanje, da se stanje samo umiri.
Pogosti simptomi zaprtosti vključujejo:
- Odvajanje blata dvakrat tedensko ali manj.
- Pri otrocih, ki že odvajajo na stranišče, ena "nesreča" z uhajanjem blata.
- Otrok odklanja navajanje na stranišče.
- Bolečine med odvajanjem blata.
- Velike količine blata ob odvajanju.
- Zadrževanje blata.
- Otrok ne zna povedati, kdaj bi odvajal blato.
- Zmanjšan apetit.
- Utrujenost.
Ni pomembno samo, kako pogosto otrok odvaja, temveč tudi koliko. Če otroka odvaja blato v obliki grahovega zrna, ima verjetno težave z zaprtjem.
Vzroki zaprtosti pri otrocih
Vzroki za zaprtost so lahko organski ali funkcionalni.
Organski vzroki
Med organske vzroke uvrščamo bolezni prebavil, presnove, bolezni žlez z notranjim izločanjem, živčno-mišične in druge bolezni, ki lahko motijo polnjenje in praznjenje zadnjega dela črevesa. Otrok z obolenjem prebavil ima lahko mehansko zaporo, ki je prirojena ali nastane po rojstvu, motnja pa je lahko tudi v gibanju črevesa (peristaltiki).
Funkcionalni vzroki
Mnogo pogostejši so funkcionalni vzroki za zaprtost. Pri večini otroških zaprtij (95 %) gre za funkcionalno zaprtje, kar pomeni, da vzrok niso bolezen ali anatomske težave z gastrointestinalnim traktom. Telo deluje, vendar ne popolno. Najpogostejši funkcionalni vzroki so nepravilna prehrana z malo vlaknin, premalo zaužitih tekočin, uživanje večjih količin mleka in čokoladnih sladkarij ter zadrževanje odvajanja zaradi različnih vzrokov - od zadrževanja zaradi igre, neustreznih sanitarij, hitrega življenjskega utripa do globljih psihičnih zavor.
Za malčke je velik psihološki preskok, ko plenice zamenjajo za školjko. Ko vstopijo v vrtec in pozneje v šolo, se jim spremeni urnik. Pomemben dejavnik je tudi okolje. Otroci se različno odzivajo na spremembe v okolju.
Začarani krog zaprtosti
Vse to lahko povzroči začaran krog. Zaradi zaprtosti je blato trdo, odvajanje je boleče in ga pogosto spremljajo manjše poškodbe sluznice danke, kri na blatu, končno pa tudi nehoteno uhajanje blata. Končni del danke se zaradi zadrževanja blata razširi, izgubi normalen občutek za polnost in za potrebo po odvajanju blata. Zato otrok še bolj zadržuje odvajanje blata in simptomi se stopnjujejo. Odvajanje trdega blata je lahko težavno in pogosto zelo boleče. Zato se otrok nagonsko izogiba odvajanju in blato začne zavestno zadrževati. Starši lahko pri tem pogosto opazijo, da otrok počepne in se 'napenja', ta pa v resnici počne ravno nasprotno - na vsak način poskuša zadržati blato v telesu. Posledično se zaprtje še bolj poglablja, dalj časa ko otrok zadržuje blato v sebi, bolj trdo to postaja in težje ga je odvajati.
Enkopreza: Nehoteno uhajanje blata
Enkopreza je stanje, ki prizadene veliko otrok in ima lahko znatne čustvene in socialne posledice. Zanjo je značilno nehoteno odvajanje blata na neprimernih mestih, kar pogosto povzroča zadrego in stisko tako za otroka kot za njegovo družino. Enkopreza je opredeljena kot hoteno ali nehoteno uhajanje blata na neustreznih mestih ali v spodnje perilo potem, ko otrok že dopolni starost štirih let in se pričakuje, da ima že vzpostavljeno kontrolo odvajanja. S to motnjo se sooča od 1 do 3 % otrok, trend upadanja pogostosti pa kaže, da z vsakim letom kronološke starosti do 18. leta pogostost upada.
Nepopolna kontrola izločanja ima pomemben vpliv na otrokovo telesno zdravje, psihosocialno funkcioniranje ter družinsko življenje. Večina otrok z enkoprezo nima telesnih težav, ki bi lahko pojasnile njen pojav. K razvoju tega stanja lahko prispevajo tudi okoljski dejavniki, kot so stresni življenjski dogodki. Obstajajo nekateri dokazi, ki kažejo, da ima enkopresa lahko genetsko komponento. Prehrana z malo vlakninami in tekočinami lahko povzroči zaprtje, ki je pogost predhodnik enkoprese. Sedeč način življenja prav tako prispeva k težavam s črevesjem. Otroci z družinsko anamnezo težav s črevesjem, kot sta zaprtje ali enkopresa, so lahko bolj ogroženi.
Obstaja tudi komorbiditeta z razvojnim zaostankom, učnimi težavami, motnjo pozornosti, vedenjskimi ali opozicionalnimi motnjami. Pri otrocih z duševnimi motnjami je pogostost enkopreze višja kot v ostali populaciji. Zadrževanje blata v rektumu vodi v fiziološke in psihološke posledice, kot so bolečine v trebuhu, izogibanje odvajanju, upad apetita, slabost, zmanjšan interes za fizične aktivnosti, umik od prijateljev in družine ter drugo. Enkopreza torej ni izolirana motnja, ampak se bolj ali manj pomembno povezuje še z drugimi področji otrokovega funkcioniranja.
Diagnostika zaprtosti in enkopreze
Diagnoza enkoprese se običajno začne s temeljito klinično oceno. Vsakega otroka z zaprtostjo naj pregleda zdravnik, ki se bo odločil za način ukrepanja ali za dodatne preiskave. Zdravnik lahko po pogovoru s starši in pregledu otroka ugotovi, ali gre za funkcionalno ali bolezensko zaprtje. Zdravnik razen pogostosti odvajanja ugotavlja tudi značilnosti blata, spremembe okrog danke in v zadnjem delu črevesa. Če bo ugotovil, da gre za bolezensko zaprtje, bo otroka napotil k specialistu pediatru gastroenterologu.
Specialist se bo lahko glede na rezultate klinične slike odločil, ali bo naredil dodatne laboratorijske preiskave ali bo opravil slikovno rentgensko slikanje črevesa ali kakšne druge dodatne preiskave, kot je rektoskopija. Med diagnostične metode spadajo tudi funkcionalne preiskave, kot sta anorektalna manometrija in elektromiografija, slikovne preiskave, npr. rentgenska preiskava črevesa s kontrastom, ter endoskopske preiskave z biopsijo črevesne sluznice in določanjem encimov.
Zdravljenje zaprtosti in enkopreze
Splošna načela zdravljenja
Zdravljenje je odvisno od vzroka. Če je zaprtost organskega vzroka, je treba zdraviti osnovno bolezen, ki je povzročila zaprtost. Pri otrocih, pri katerih ne najdemo organskega vzroka za zaprtost, je zdravljenje odvisno od starosti otroka. Kombinacija medicinskega in vedenjskega pristopa se kaže kot najučinkovitejša metoda. Trajanje zdravljenja se razlikuje glede na resnost stanja in otrokov odziv na terapijo. Z ustreznim zdravljenjem si mnogi otroci popolnoma opomorejo.
Prehranske in življenjske spremembe
Za dojenčke:
- Pri dojenčkih, ki so dojeni, dojenja ne ukinjamo. Mati naj se o težavah posvetuje z zdravnikom, ki navadno svetuje pitje sladkanega čaja na tešče ali med mlečnimi obroki. Sladek čaj dojenčku ponudimo vsaj pol ure pred ali po obroku, sicer lahko odkloni obrok ali bruha. Zdravnik lahko predpiše tudi uvedbo mlečnega sladkorja na tešče.
- Pri dojenčkih, ki so hranjeni z mlečnimi formulami, pomaga izbira posebne vrste formule, ki deluje proti zaprtosti (oznaka »IT« za pospešen »intestinalni transport«). Te formule imajo večjo vsebnost laktoze (mlečnega sladkorja), ki deluje osmotsko (pritegne vodo v debelo črevo in zmehča blato), ali pa vsebujejo prebiotike in posebno reestificirano rastlinsko maščobo (betapol), ki zmehča blato.
Za malčke in večje otroke:
Pri otroku, ki že uživa vso mešano prehrano, in pri večjem otroku je ključno uvesti v prehrano dovolj vlaknin (balastna dieta). Svetujemo tudi veliko tekočine, predvsem vodo in sadne sokove, ter veliko svežega sadja in zelenjave. Otroci imajo radi tudi kompot iz suhih sliv ali fig. Odsvetujemo banane, korenje, čokolado, riž, čokolino, čokolešnik. Pomaga tudi pitje mineralne vode Donat Mg na tešče, mlačen in postan Donat vsako jutro. Tekočine naj otrok zaužije vsaj 1,5 l dnevno. Tak nasvet bi vam dal tudi gastroenterolog. Priporočamo pogovor z dietetikom.
Primeri živil, bogatih z vlakninami:
- Žitarice: polnozrnati kruh, kosmiči, testenine, ješprenj, ajda, proso, oves. Priporočamo, da v vsak obrok vključite polnozrnato škrobno živilo.
- Zelenjava: neolupljen krompir, stročji fižol, grah, paprika, jajčevec, solata, blitva, cvetača, brokoli, ohrovt, zelje, por, čebula, rdeča pesa. Sveži zeleni solati dodajte kuhan fižol, lečo, sojo, čičeriko.
- Sadje: jagodičevje, jabolka, hruške, slive, marelice, kutina, breskev, banana, mandarine, pomaranče, kivi, fige. Uživajte več sadja z užitno lupino. Dodajte narezano suho sadje v maso za piškote, maffine, palačinke ali omlete, saj ima suho sadje večjo vsebnost dietnih vlaknin kot sveže sadje.
Dodatni nasveti za prehrano in hidracijo:
- V juhe, kosmiče za zajtrk, jogurt ali na solato dodajte žličko ovsenih ali pšeničnih otrobov.
- Pri kuhanju in pečenju uporabljajte, če je le mogoče, polnozrnato moko namesto bele moke.
- Kosmiči za zajtrk naj vsebujejo vsaj 5 g dietnih vlaknin na porcijo.
- Kot del tekočine lahko otroku ponudite naravne sadne sokove (pomarančni, hruškov ali jabolčni sok) ali sadne sokove, obogatene z vlakninami (npr. s slivami).
- Za posladek vzemite raje sveže sadje kot čokoladno torto ali sladoled.
- Spremenite prehranjevalni režim: redni glavni obroki in ena do dve malici (ob istih urah). Prigrizki med obroki so prepovedani.
- Zmanjšajte količino zaužitega mleka (do 500 ml/dan) in jo nadomestite z drugo tekočino. Izogibajte se močnatim jedem brez dietnih vlaknin, kot so mlečni riž in zdrob.
- Preko dneva popijte dovolj tekočine, vsaj 1 do 1,5 l, za starejše otroke do 2 l.
- Nekoliko povečajte količine maščob, predvsem uporabljajte kvalitetne rastlinske maščobe: olivno, sončnično ali repično olje.
Vedenjski in toaletni trening
Otrok in starši morajo skrbeti za vsakodnevno odvajanje (trening odvajanja). Pomembno je otroka navaditi na rutino odvajanja blata v mirnem okolju, vsak dan ob istem času. Svetujemo dovolj gibanja in ne pozabimo pohvaliti otrokov trud in napredek. Starši naj bi z besedami in vedenjem otroku sporočali, da ga imajo radi in ga spoštujejo. Vsekakor med neučinkovite pristope sodi kaznovanje. Bolj koristno se kaže otrokom razložiti problem, jim pomagati pri vzdrževanju dnevne toaletne rutine, zagotavljati ustrezno prehrano ter redno in zadostno telesno aktivnost. Otrok naj bi vselej, ko začuti navzočnost blata v rektumu in s tem potrebo po odvajanju, poiskal priložnost za odvajanje. Redno odvajanje blata je bistveno za dobro počutje.
Specifični nasveti za toaletni trening:
- Ko se odvaja od plenic, mu odvajanje na stranišču predstavite kot nekaj povsem običajnega, bodite potrpežljivi in ga ne priganjajte.
- Poskrbite, da školjka zanj ne bo strašljiva in da bo nanjo s pomočjo pručke lahko zlezel sam. Navajanje na školjko povežite z zabavo.
- Otroka spodbujajte, naj gre na stranišče zjutraj pred odhodom od doma. Zagotovite mu dovolj časa in miru za to opravilo.
- Pri malčku skrbimo, da pravilno sedi na WC školjki in da so njegove noge podložene s pručko.
- Morda bo pomagalo tudi spodbujanje otroka s simboličnimi nagradami, zaradi katerih bo imel večjo motivacijo pri rednem odvajanju blata in bo nekoliko pozabil na ponotranjen strah.
Medikamentozno zdravljenje
Za lajšanje zaprtja in lažje redno odvajanje blata se lahko predpišejo odvajala. Prorektal ali Lactecon, kot znana mehčalca blata, lahko dajete več mesecev, 5 ml dnevno. Makrogol je osmotsko odvajalo, ki zmehča blato, olajša izločanje in ureja naravno delovanje črevesa. Prvi učinek makrogola se pojavi v 24-48 urah po zaužitju, blato je mehkejše in odvajanje je lažje. Učinkovina je varna za uporabo za daljši čas, saj se ne absorbira v telo, nima neželenih učinkov in telo se nanjo ne navadi.
Če gre za težjo obliko zaprtja, je žal potrebna odstranitev čepa blata iz danke s klizmo ali močnejšim odvajalom. Pri hujši zaprtosti uporabimo klizme ali močnejša odvajala za popolno izpraznitev danke in zdravila v obliki sirupov, praškov ali tablet, ki mehčajo blato.
Pri otrocih, ki imajo čep blata v danki ali jim uhaja mehko blato (inkontinenca), je najprej treba odstraniti čep blata (dezimpakcija). Izdelek prvega izbora je makrogol, ki ga otrok do odstranitve čepa, običajno prve 3-6 dni, uživa v večjem odmerku (1-1,5 g na kg telesne mase). Če se čep ne odstrani v 6 dneh, je treba obiskati pediatra. Pri hudem zaprtju se makrogol lahko kombinira z glicerinskimi svečkami. Glicerinske svečke se lahko uporabljajo tudi samostojno za enkratni dogodek odstranitve čepa blata, vsekakor pa ne za dolgotrajno zdravljenje zaprtja. Možnost odstranitve čepa blata je tudi s klizmo, vendar se ta običajno izvaja le v bolnišnici, in sicer pri otrocih, starejših od 1 leta. Po odstranitvi čepa blata sledi t. i. vzdrževalna terapija, ko otrok še vsaj 1-2 meseca uživa makrogol v manjših odmerkih (0,2-0,8 g na kg telesne mase) oz. drugo osmotsko odvajalo.
Za pomoč pri zdravljenju zaprtja in vzpostavljanju nove rutine odvajanja se lahko uporabijo tudi svečke za odvajanje. Svečke sprožijo odvajanje blata že po 15-30 minutah. Ne povzročajo krčev ali drugih neželenih učinkov. Na naraven način s sproščanjem mehurčkov CO2 posnemajo naravne črevesne procese in tako spodbudijo odvajanje blata. Primerne so tudi za dolgotrajno uporabo, saj ne povzročajo odvisnosti od zdravila.
Vodenje dnevnika odvajanja
Zlasti pri manjšem otroku je zdravljenje zaprtja dolgotrajen proces, zato je priporočljivo, da starši vodijo t. i. dnevnik kakanja. Vanj naj zabeležijo dnevni odmerek izdelka, količino zaužite tekočine ter ali je otrok odvajal blato in kakšne konsistence je blato bilo. Tako lahko spremljajo napredek pri otroku in pomagajo zdravniku pri prilagajanju terapije.
Kdaj poiskati zdravniško pomoč
Kadar se ob zaprtju pojavljajo hude bolečine v trebuhu in pri odvajanju, kri na blatu ali zaprtje vztraja kljub izvajanju vseh ukrepov, se svetuje, da otrok obišče pediatra. Vsakega otroka z zaprtostjo naj pregleda zdravnik, ki se bo odločil za način ukrepanja ali za dodatne preiskave. Pomembno je, kdaj se je zaprtost pojavila - ali je od rojstva ali je nastala nenadoma ali postopoma. Če je nastala v prvih 24 urah otrokovega življenja, so večkrat potrebni nujni ukrepi že v porodnišnici.