Medicinski pripomočki so ključni za zdravljenje, rehabilitacijo in vsakodnevno življenje mnogih bolnikov. V Sloveniji jih v številnih primerih krije obvezno zdravstveno zavarovanje (ZZZS). To pomeni, da jih lahko zavarovane osebe prejmejo pri pogodbenih dobaviteljih ZZZS brez doplačila ali z doplačilom, če se odločite za pripomoček višjega standarda.
Ta članek podrobno pojasnjuje, kako je pravica do medicinskih pripomočkov urejena, kdo je do njih upravičen, kako dolgo pripomoček pripada in kdaj je potrebno doplačilo. Prav tako nudi informacije o postopkih predpisovanja in pridobivanja teh pripomočkov, vključno z ortopedskimi pripomočki in drugimi skupinami.
Splošno o medicinskih pripomočkih in pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja
Pravica do medicinskih pripomočkov je zakonsko urejena z Zakonom o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Zakon) ter Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila). Na osnovi teh predpisov ZZZS zagotavlja zavarovanim osebam uresničevanje pravic do medicinskih pripomočkov v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja.
Iz obveznega zdravstvenega zavarovanja se lahko zagotavljajo tisti medicinski pripomočki, ki so potrebni pri zdravljenju, medicinski rehabilitaciji, zdravstveni negi in paliativni oskrbi. Natančneje so vrste pripomočkov ter bolezni in zdravstvena stanja zavarovanih oseb, pri katerih jim je zagotovljen posamezni medicinski pripomoček, s pooblastili, postopki za uveljavljanje pravic in cenovnimi standardi ter pogodbenimi cenami opredeljeni v Seznamu s šifrantom, medicinskimi kriteriji, pooblastili, postopki in cenovni standardi.
Vrste medicinskih pripomočkov, ki jih krije ZZZS
Medicinski pripomočki iz obveznega zdravstvenega zavarovanja so razvrščeni v naslednje skupine:
- proteze udov,
- estetske proteze,
- ortoze,
- ortopedska obutev,
- medicinski pripomočki za podporo gibalnih zmožnosti (sem spadajo tudi invalidski vozički, bergle, hodulje in rolatorji),
- medicinski pripomočki za dihanje,
- medicinski pripomočki za osebno higieno (npr. toaletni stoli, nastavki za toaletno školjko, sedeži za tuš kabino ali kopalno kad, dvigala za kad),
- blazine proti preležaninam,
- kilni pasovi,
- medicinski pripomočki pri kolostomi, ileostomi in urostomi,
- medicinski pripomočki pri inkontinenci in težavah z odvajanjem seča,
- medicinski pripomočki pri sladkorni bolezni,
- kanile,
- drugi medicinski pripomočki,
- medicinski pripomočki za slepe, slabovidne in gluhoslepe,
- medicinski pripomočki za sluh in govor (npr. slušni aparati),
- obvezilni material,
- raztopine,
- pripomočki za izboljšanje vida (npr. očala in kontaktne leče),
- medicinski pripomočki za hranjenje ter dajanje olja in zdravil,
- medicinski pripomočki za kompresijsko zdravljenje.
Vrste medicinskih pripomočkov znotraj posamezne skupine so natančneje razvidne iz Seznama s šifrantom, zdravstvenimi stanji in drugimi pogoji, pooblastili, postopki in cenovnimi standardi.
Standard in doplačila
Vsak medicinski pripomoček ima določen cenovni standard in kakovostne zahteve. ZZZS določa, da je dobavitelj dolžan zagotavljati standardne medicinske pripomočke brez doplačil.
Doplačilo pride v poštev v dveh primerih:
- če sami izrecno zahtevate nadstandardni pripomoček,
- če se odločite za dražjo izvedbo iste vrste pripomočka.
V primeru izbire nadstandardnega pripomočka mora zavarovana oseba s posebno izjavo pri dobavitelju soglašati z doplačilom razlike med zneskom cenovnega standarda in dejansko ceno.
Postopek pridobivanja medicinskih pripomočkov na recept
Predpis naročilnice
Medicinski pripomoček se izda na Naročilnico za medicinski pripomoček, Naročilnico za pripomoček za vid oziroma na Mesečno zbirno naročilnico (uporaba v socialnih in drugih zavodih).
Zdravnik (osebni ali specialist) vam izda naročilnico ZZZS glede na vaše zdravstveno stanje. Preden zdravnik izda naročilnico, mora preveriti vse pretekle zapise o že prejetih medicinskih pripomočkih v vaši zdravstveni dokumentaciji. Naročilnica za medicinski pripomoček vsebuje vse vaše osebne in zdravstvene informacije ter podrobnosti o pripomočku, ki ga potrebujete.
Kdo predpisuje naročilnice?
- Osnovni medicinski pripomočki: Ti pripomočki so najpogosteje predpisani in jih na naročilnico izda vaš osebni zdravnik. V določenih primerih lahko na njegovo pooblastilo to stori tudi drug zdravstveni delavec.
- Zahtevnejši medicinski pripomočki: Za bolj kompleksne pripomočke, ki so potrebni za specifična zdravstvena stanja, je potreben predpis specialista s področja, ki je neposredno povezano z vašimi zdravstvenimi potrebami.
- Najzahtevnejši medicinski pripomočki: Ti pripomočki zahtevajo timsko obravnavo in individualno prilagoditev. Predpisuje jih specialist iz Univerzitetnega inštituta RS za rehabilitacijo, ki temeljito preuči vaše stanje in potrebe.
Unovčitev naročilnice in izbira dobavitelja
Ko vam pooblaščeni zdravnik izda naročilnico ZZZS za medicinski pripomoček, lahko to naročilnico uveljavljate pri kateremkoli pogodbenem dobavitelju ZZZS, ki ga izberete sami. Vsi ti dobavitelji so jasno označeni z zeleno nalepko, na kateri je logotip ZZZS in napis "Pogodbeni dobavitelj medicinskih pripomočkov". Pomembno je, da naročilnico unovčite v 30 dneh od njene izdaje, odvisno od pripomočka.
Pri dobavitelju vam bodo strokovnjaki predstavili pripomočke, ki jih krije ZZZS, svetovali pri izbiri ustreznega izdelka in pokazali varno uporabo.
Pravica do izposoje in lastništva
Ko predložite naročilnico za medicinski pripomoček, dobavitelj ugotovi, ali boste pripomoček prejeli v trajno last ali si ga boste za določeno obdobje izposodili. V tem primeru ZZZS krije stroške do višine cenovnih standardov, ki veljajo v Sloveniji. Pomembno je omeniti, da si pripomočka v tujini ne morete izposoditi, temveč ga lahko samo kupite.
Doba trajanja medicinskih pripomočkov
ZZZS določa, kako dolgo posamezen pripomoček pripada, kar je opredeljeno kot doba trajanja medicinskega pripomočka:
- Trajnostna doba: Odvisna je od vrste medicinskega pripomočka in v nekaterih primerih od starosti zavarovane osebe (npr. proteze, invalidski vozički). Začne teči z datumom prejema medicinskega pripomočka.
- Obdobje in količina: Nekateri pripomočki se izdajajo v določenih časovnih intervalih (mesečno, četrtletno), pri potrošnih pripomočkih (npr. stomalne vrečke, obloge za rane) pa je predpisana največja količina na mesec.
- Življenjska doba artikla: Velja za določene pripomočke.
- Enkratna pravica: Zavarovana oseba ima enkratno pravico do določenih medicinskih pripomočkov.
Trajnostno dobo in druge dobe trajanja medicinskih pripomočkov določajo Pravila OZZ in so navedene v Seznamu medicinskih pripomočkov s šifrantom, kriteriji, pooblastili, postopki in cenovnimi standardi.
Posebni primeri pri predpisovanju in pridobivanju pripomočkov
Odločanje o funkcionalni ustreznosti
Če medicinski pripomoček, za katerega je določen cenovni standard ali pogodbena cena, glede na zdravstveno stanje zavarovane osebe ne zagotavlja funkcionalne ustreznosti, ima zavarovana oseba na podlagi predhodne odobritve ZZZS pravico do pripomočka z enakim namenom uporabe in podobnimi lastnostmi v vrednosti cene funkcionalno ustreznega medicinskega pripomočka.
Predlog za predhodno odobritev funkcionalno ustreznega medicinskega pripomočka (pripomočka se torej ne sme kupiti vnaprej) na območno enoto ZZZS poda zdravnik ali zavarovana oseba sama, skupaj z medicinsko dokumentacijo in predračuni za predlagani medicinski pripomoček. ZZZS odobri najcenejši medicinski pripomoček na podlagi pogajanj o ceni s pogodbenimi dobavitelji. ZZZS odloči o upravičenosti vloge z odločbo.
Če je predlog utemeljen, se na naročilnico vpiše znesek in datum odobritve, odločba in kopije predračunov pa se skupaj z naročilnico pošljejo zavarovani osebi. Če predlog ni utemeljen, ZZZS izda odločbo, ki jo vroči zavarovani osebi in zdravniku. V tem primeru lahko zavarovana oseba uveljavi pravico do medicinskega pripomočka do cenovnega standarda ali pogodbene cene.
Predčasna zamenjava medicinskega pripomočka
V primeru, da je predhodno prejeti medicinski pripomoček postal funkcionalno neustrezen zaradi anatomskih ali funkcionalnih sprememb pri zavarovani osebi, lahko pooblaščeni zdravnik posreduje na območno enoto ZZZS Predlog imenovanemu zdravniku za odobritev novega istovrstnega medicinskega pripomočka pred iztekom trajnostne dobe. Imenovani zdravnik ZZZS o predlogu odloči z odločbo.
Pri medicinskih pripomočkih, pri katerih se v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja zagotavljajo tudi vzdrževanja in popravila (npr. proteze, ortoze, vozički), je zavarovana oseba upravičena do novega medicinskega pripomočka pred iztekom trajnostne dobe, če že prejetega medicinskega pripomočka ni mogoče niti popraviti niti prilagoditi.
Če imenovani zdravnik ZZZS z odločbo ne odobri nabave novega pripomočka pred potekom trajnostne dobe in pripomoček vseeno kupite, ste za nakup pripomočka samoplačnik in do povračila stroškov niste upravičeni.
Sprememba zdravstvenega stanja za potrošni material
Pri pripomočkih, ki nimajo določene trajnostne dobe (večinoma gre za potrošne materiale, npr. kanile), odločbe imenovanega zdravnika ne potrebujete in je postopek enostavnejši. V takem primeru zdravnik izda naročilnico za novo količino medicinskega pripomočka, vendar mora predhodno ugotoviti, da je prišlo do takšne spremembe zdravstvenega stanja, zaradi katere je treba predpisati nov pripomoček oziroma novo (dodatno) količino.
Izguba ali poškodba pripomočka pred iztekom trajnostne dobe
Če medicinskemu pripomočku še ni iztekla trajnostna doba in ste ga izgubili, vam je bil odtujen, ste ga zlomili ali je zgorel v požaru, do izteka trajnostne dobe niste upravičeni do novega medicinskega pripomočka v breme ZZZS. To pomeni, da vam stroškov nakupa novega medicinskega pripomočka ne krije obvezno zdravstveno zavarovanje niti vam ne povrne stroškov.
Sprememba predpisa pri obnovljivi naročilnici
V času veljavne obnovljive naročilnice se zavarovani osebi lahko spremeni zdravstveno stanje, ki zahteva drugačen predpis medicinskega pripomočka. Če je bila na izdano obnovljivo naročilnico že opravljena izdaja in so še mogoče nadaljnje izdaje, mora zdravnik obstoječo naročilnico najprej prekiniti. V primeru, če izdaj še ni bilo, zdravnik obstoječo naročilnico stornira. Po zaključku ali stornaciji zdravnik izda novo naročilnico s spremenjenim predpisom, pri čemer mora biti utemeljitev spremembe razvidna iz zdravstvenega kartona.
Kadar zavarovana oseba ne izpolnjuje pogojev za predpis
Pri predpisu medicinskega pripomočka mora zdravnik upoštevati zdravstveno stanje oziroma pogoje za predpis. Če pogoji za predpis posamičnega medicinskega pripomočka niso podani, predpis ni mogoč oziroma utemeljen. Če gre za medicinski pripomoček, ki ga je mogoče izjemoma odobriti (izjemno zdravstveno stanje in drugi pogoji), se lahko poda vloga na Direkcijo ZZZS v smislu odločanja o izjemnih odobritvah.
Medsebojno izključujoči medicinski pripomočki
Obstaja seznam medicinskih pripomočkov, ki se medsebojno izključujejo, ker jih izključujejo določila Pravil OZZ (npr. pri vozičkih, inkontinenci) ali če je že iz samega naziva nesporno, da se izključujeta (npr. proteza po eksartikulaciji kolka in proteza za stopalo). Naloga pooblaščenega zdravnika je, da ugotovi, ali so pri zavarovani osebi izpolnjena zdravstvena stanja in morebitni drugi pogoji za upravičenost do določenega medicinskega pripomočka.
Pritožbeni postopki in roki za odločanje
Če menite, da odločitev o vašem medicinskem pripomočku ni pravična ali ustrezna, imate pravico do pritožbe. To lahko storite neposredno pri zdravstvenem zavodu ali pri ZZZS, kjer se bo vaš primer ponovno preučil. Zakon določa, da mora zdravnik, ki prejme vašo zahtevo za medicinski pripomoček, o njej odločiti v osmih dneh. Če se z odločitvijo imenovanega zdravnika ne strinjate, lahko vložite pritožbo, o kateri odloča zdravstvena komisija.
Vloge za povračilo stroškov za medicinske pripomočke nastalih v Sloveniji ali tujini lahko oddate elektronsko preko sistema eVloga, ki je dostopen na spletni strani ZZZS.
Posebnosti predpisovanja za posamezne skupine medicinskih pripomočkov
Pripomočki za izboljšanje vida (očala in kontaktne leče)
Za predpisovanje pripomočkov za izboljšanje vida je pristojen zdravnik specialist oftalmolog, ki je vključen v javno zdravstveno mrežo (javni zdravstveni zavod ali zasebnik s koncesijo). Očala se lahko predpišejo na Naročilnico za pripomoček za vid, po opravljenem pregledu vida. Zavarovana oseba ima pravico prejeti Naročilnico za pripomoček za vid v roke, kar pomeni, da ima prosto izbiro dobavitelja.
Za pregled pri specialistu oftalmologu samo zaradi ugotavljanja vida oziroma za predpisovanje pripomočka za izboljšanje vida napotnica osebnega zdravnika ni potrebna. Če je pregled potreben tudi zaradi drugih razlogov, je napotnica potrebna.
Pravica do pregleda zaradi ugotavljanja vidne ostrine in potrebne korekcije je zagotovljena v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, tudi če zavarovana oseba ni upravičena do očal ali leč v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. Tudi v primeru, ko ima zavarovana oseba pravico do očal v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, odloči pa se za leče, se predpis leč zaračuna v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja in ne zavarovani osebi. Zavarovani osebi se lahko zaračunajo le storitve uvajanja v nošenje kontaktnih leč.
Predpis očal ob spremembi dioptrije
V primeru spremembe dioptrije oziroma zdravstvenega stanja, ki zahteva predčasni predpis novih očal, se zavarovana oseba obrne na izbranega oftalmologa oziroma okulista. Če se na pregledu ugotovi, da je do spremembe dioptrije dejansko prišlo in ta sprememba zahteva predpis novih očal, bo oftalmolog izdal Naročilnico za pripomoček za izboljšanje vida in Predlog imenovanemu zdravniku, ter obe listini posredoval na pristojno območno enoto ZZZS. Imenovani zdravnik ZZZS bo o predlogu za predčasni predpis odločil z odločbo.
Otroci in pripomočki za vid
Pri pregledu otrok veljajo določene specifike:
- Za otroke do 7. leta starosti se vedno izda napotnica za oftalmološki pregled.
- Če je na sistematičnem pregledu otrok v starosti od 7. do 15. leta ugotovljen slabši vid, izdaja napotnice za pregled vida in predpis očal oziroma kontaktnih leč ni vedno potrebna, ampak se pregled lahko opravi brez napotnice.
- Kadar je strokovno utemeljeno in potrebno, se lahko opravijo dodatne storitve kot so merjenje refrakcije v cikloplegiji in ortoptične preiskave.
Pravica do psa vodiča slepih
Zavarovane osebe so v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja upravičene tudi do psa vodiča slepih, in sicer v primeru, ko gre za slepo osebo z izgubo vida iz 3., 4. ali 5. kategorije poslabšanja vida po Mednarodni klasifikaciji bolezni (MKB - 10), z ustreznimi psihofizičnimi lastnostmi in primernimi bivalnimi pogoji. Pri uveljavljanju te pravice se upoštevajo pogoji, določeni v Sklepu o pogojih pri zagotavljanju pravice do psa vodiča slepih in v Pravilniku o vsebini preizkusa psa vodiča slepih.
Zavarovana oseba uveljavlja pravico do psa vodiča slepih z osebno vlogo, ki ji mora priložiti mnenje zdravnika specialista oftalmologa in mnenje tiflopedagoga.
Invalidski vozički
Najzahtevnejše vozičke lahko predpišejo le pooblaščeni zdravniki, pri katerih je potrebna timska obravnava zavarovane osebe. Ostale vozičke, ki niso najzahtevnejši, lahko predpiše izbrani osebni zdravnik ali specialist.
Vloga dobavitelja in kakovost medicinskih pripomočkov
Svetovalna vloga dobavitelja
Pri izbiri medicinskega pripomočka vam mora pogodbeni dobavitelj ZZZS predstaviti različne možnosti, ki so na voljo v okviru vaše naročilnice. Dobavitelj je v prvi vlogi kot svetovalec, kjer ga najprej seznanite s stanjem osebe. Na podlagi bolezni in zdravstvenega stanja dobavitelj iz tabele ZZZS preveri do katerega medicinskega pripomočka ste upravičeni.
Dobavitelj vam je dolžan pokazati, kako pravilno uporabljati medicinski pripomoček, vam pomagati z nastavitvami in zagotoviti, da je pripomoček kakovosten ter da ustreza standardom. Prav tako vam mora izročiti garancijski list, navodila za uporabo in seznam servisov, ki so pooblaščeni za vzdrževanje pripomočka.
Servisiranje in vzdrževanje
Dobavitelji morajo spoštovati garancijsko dobo, nuditi brezplačna popravila v času garancije in zagotoviti servisiranje medicinskih pripomočkov skozi njihovo življenjsko dobo. V primeru okvare med garancijsko dobo dobavitelj krije stroške popravil, ki niso posledica nepravilne uporabe, in mora zagotoviti nadomestni pripomoček za čas popravila. Za pripomočke, kot so vozički in ortoze, ki niso predmet izposoje, ZZZS po preteku garancijske dobe krije stroške rednega vzdrževanja in delnih popravil do določenega odstotka originalne vrednosti.
Regulacija in standardi kakovosti
Medicinski pripomočki so v Evropski uniji regulirani izdelki, ki morajo ustrezati zakonskim zahtevam, biti varni in učinkoviti za predvideno uporabo. Prav tako morajo svoje obveznosti izpolnjevati tudi poslovni subjekti, ki delujejo kot proizvajalci, pooblaščeni predstavniki, distributerji in uvozniki. Ti standardi določajo minimalne zahteve, ki jih morajo pripomočki izpolnjevati, da so upravičeni do financiranja.
Vsi medicinski pripomočki, razen tistih, ki so narejeni za posameznega uporabnika ali namenjeni kliničnemu preskušanju, morajo, preden se dajo v promet, biti označeni z oznako CE, kolikor izpolnjujejo bistvene zahteve.
Medicinski pripomočki morajo biti označeni v slovenskem ali angleškem jeziku, navodila za uporabo pa morajo biti napisana v slovenskem jeziku.
Praktični nasveti in pomembne informacije
Uveljavljanje pravic do medicinskih pripomočkov je pomemben del zdravstvenega sistema, ki omogoča, da zavarovane osebe dobijo potrebne pripomočke za izboljšanje svojega zdravja in kakovosti življenja. Bodite pozorni na spremembe v zdravstvenem stanju in se v primeru negotovosti posvetujte z zdravnikom.
Če imate vprašanje in si želite strokovni odgovor, potrebujete pomoč pri izbiri, dodatne informacije o ponudbi, o namembnosti izdelkov, o reklamacijah ali o cenah, se lahko obrnete na svetovalca dobavitelja. Posebej bi opozorili, da dobavitelji ne odgovarjajo na vprašanja v zvezi z boleznijo - v tem primeru se posvetujte z izbranim osebnim zdravnikom.
Pravica do posameznega pripomočka je vezana na trajnostno dobo in zdravstveno stanje. Pred iztekom trajnostne dobe je možno dobiti prilagoditev ali zamenjavo, če zdravnik ugotovi funkcionalno neustreznost.
tags: #ortopedski #pripomocki #na #recept