Ta članek podrobno obravnava ključne informacije v zvezi s plačevanjem prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje, postopki uveljavljanja pravic ter načini vlaganja zahtevkov in prijav pri Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS).
Plačevanje prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje
Podračuni za plačevanje prispevkov
Pravilnik o podračunih ter načinu plačevanja obveznih dajatev in drugih javnofinančnih prihodkov med drugim določa podračune, na katere zavezanci plačujejo prispevke za obvezno zdravstveno zavarovanje in pripadajo Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS). Podračuni so odprti kot podračuni v sistemu enotnega zakladniškega računa države pri Banki Slovenije in jih vodi Uprava Republike Slovenije za javna plačila (UJP).
ZZZS ima štiri podračune; za tri podračune je nadzornik ZZZS, za PDP ZZZS pa Finančna uprava Republike Slovenije (FURS). Pri plačilu prispevka za obvezno zdravstveno zavarovanje mora nalog za plačilo vsebovati ustrezen podračun in referenco prejemnika v skladu z navedenim Pravilnikom.
Plačilo prispevkov, za katere je nadzornik FURS
Pri plačilu prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje, za katere je nadzornik FURS, zavezanci na plačilni nalog navedejo:
- IBAN prejemnika: SI56 0110 0888 3000 073
- Referenca prejemnika: SI19 zzzzzzzz-vvvvv-sssssss
Pri referenci prejemnika:
- zzzzzzzz = 8-mestna davčna številka zavezanca
- vvvvv = 5-mestna šifra dajatve
- sssssss = 1 do 7-mestna številka (številka odločbe, sklepa ali drugega akta), kadar jo dodatno določi nadzornik
Kot šifro dajatve (vvvvv) navedejo:
- 45004 Prispevki za zdravstveno varstvo
- 48003 Transferni prispevki
- 99996 Vsi prispevki za zdravstveno zavarovanje v okviru PDP
Prispevki samoplačnikov
ZZZS je odgovoren za pobiranje prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje, ki jih plačujejo zavarovanci iz 11., 12., 13., 14. in 20. točke prvega odstavka 15. člena ZZVZZ (v nadaljnjem besedilu: samoplačniki). Sem spadajo:
- Osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki prejemajo pokojnino od tujega nosilca pokojninskega zavarovanja, če z mednarodno pogodbo ni drugače določeno.
- Osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, zavarovane pri tujem nosilcu zdravstvenega zavarovanja, ki med bivanjem v Republiki Sloveniji ne morejo uporabljati pravic iz tega naslova.
- Družinski člani osebe, zavarovane pri tujem nosilcu zdravstvenega zavarovanja, ki imajo stalno prebivališče v Republiki Sloveniji in niso zavarovani kot družinski člani pri tujem nosilcu zdravstvenega zavarovanja.
- Tujci, ki se izobražujejo ali izpopolnjujejo v Republiki Sloveniji, ki niso zavarovani iz drugega naslova.
- Osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, če ne izpolnjujejo pogojev za zavarovanje po eni izmed točk iz tega odstavka in si same plačujejo prispevek.
Prispevki samoplačnikov se plačujejo do 15. dne v mesecu za pretekli mesec, z univerzalnim plačilnim nalogom (UPN), na katerem se navede:
- IBAN prejemnika:
- SI56 0110 0300 1902 683 (za prispevek upokojencev)
- SI56 0110 0300 8642 728 (za prispevek oseb, ki plačujejo v pavšalu)
- SI56 0110 0300 0167 062 (za prispevek oseb, ki niso zavarovane iz drugih naslovov)
- Referenca prejemnika: SI12 nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
Pri referenci je 13-mestna številka sestavljena iz 1-mestne vodilne ničle, 8-mestne ZZZS številke zavarovane osebe, 2-mestne oznake meseca, 1-mestne oznake leta in 1-mestne kontrolne številke. ZZZS samoplačnikom mesečno posreduje predizpolnjen UPN.
Urejanje direktnih obremenitev in e-računov
Urejanje direktnih obremenitev (sklepanje novih soglasij, preklic in ukinitve soglasij itd.) v povezavi s plačevanjem prispevka za zdravstveno zavarovanje samoplačnikov je mogoče urediti:
- Osebno na najbližji izpostavi ali območni enoti ZZZS v času uradnih ur. Ob osebni ureditvi predložite le v vpogled bančno kartico in kartico zdravstvenega zavarovanja.
- Po pošti s poslanim izpolnjenim obrazcem (soglasje).
- Po elektronski pošti s posredovanjem slike izpolnjenega obrazca (soglasja).
Obrazec Soglasje za SEPA direktno obremenitev je na voljo na spletni strani ZZZS. V primeru, da plačnik in zavarovanec nista isti osebi, je na obrazcu potreben podpis obeh (plačnika in zavarovanca) oziroma se k obrazcu priloži še soglasje.
Poslovanje z e-računom samoplačnik uredi preko svoje spletne banke. Ob prijavi navedite IBAN in referenco prejemnika plačila.
Vračilo preplačila prispevka
Preplačilo prispevka za obvezno zdravstveno zavarovanje lahko samoplačnik uveljavlja na osnovi izpolnjene in podpisane Vloge za vračilo prispevka, oddane na naslov najbližje območne enote ZZZS. ZZZS bo preplačilo prispevka vrnil najkasneje v 30 dneh od dneva prejema popolne vloge.
Plačevanje prispevkov s plačilnimi karticami (UJPlačam)
Uprava Republike Slovenije za javna plačila (UJP) omogoča zavezancem plačevanje obveznih dajatev s plačilnimi karticami (Mastercard, Maestro, Visa in Karanta) brez stroškov plačilnih storitev. Zavezanci lahko na negotovinskih plačilnih mestih UJPlačam s plačilnimi karticami plačujejo vse obvezne dajatve (prispevke za OZZ) na podračune javnofinančnih prihodkov skupine A.
Uveljavljanje pravic in povračilo stroškov
Pravica do ortodontskega zdravljenja
Zavarovana oseba do dopolnjenega 18. leta starosti ima pravico do ortodontskega zdravljenja, ki vključuje izdelavo ustreznega ortodontskega aparata, če je po doktrinarnih opredelitvah ortodontske stroke pri osebi prisotna srednja, težja ali zelo težka oblika nepravilnosti zob in čeljusti. Pravico do takšnega zdravljenja imajo tudi zavarovane osebe po tej starostni dobi, če je bila potreba po zdravljenju ugotovljena vsaj 2 leti preden je oseba dopolnila 18. leto starosti.
Šteje se, da je ugotovljena potreba po ortodontskem zdravljenju, ko ortodont z meritvami ugotovi vrednost Eismann-Farčnikovem indeksu (EF indeks), ki mora biti večji od 15 točk. To je pogoj za uveljavljanje te pravice in posledično začetek ortodontskega zdravljenja.
Zavarovana oseba ima pravico do ortodontskega zdravljenja tudi v primeru, če je bila potreba po tem zdravljenju ugotovljena po 16. letu starosti, vendar le v primeru, če je to zdravljenje potrebno kot priprava na ortognati kirurški poseg, ki je potreben zaradi težkih nepravilnosti obraznega skeleta, pri čemer je nepravilnost možno odpraviti le s kombiniranim ortodontsko-kirurškim zdravljenjem.
Zavarovana oseba ima pravico do ortodontskega zdravljenja praviloma s snemnim aparatom, z nesnemnim aparatom pa le, če gre za stanje, ko s snemnim aparatom ni mogoče doseči ustrezne korekture nepravilnosti zob in čeljusti.
Zahtevek za povračilo stroškov zdravstvenih storitev
Vloga za povračilo stroškov zdravstvenih storitev mora vsebovati naslednje podatke:
- Jasno navedbo, kaj se uveljavlja (npr. "zahteva za povračilo stroškov zdravstvenih storitev, opravljenih po priloženem računu, številka… z dne..., v višini …").
- Razloge, zakaj je bila zavarovana oseba plačnik zdravstvenih storitev (npr. "Storitve sem plačal, ker takrat nisem imel urejenega zdravstvenega zavarovanja, vendar sem ga kasneje uredil za nazaj.", "Storitev sem opravil samoplačniško, ker nisem imel napotnice.", "Zaradi čakalne dobe sem želel storitev opraviti prej in sem preiskavo plačal sam.").
- Podatke o imetniku in številki bančnega računa (TRR), na katerega naj se nakaže povračilo stroškov.
Priloge k vlogi za povračilo stroškov
K vlogi za povračilo stroškov je treba priložiti:
- Račun, na podlagi katerega se vlaga zahteva za povračilo stroškov.
- Dokazilo o plačilu računa.
- V nekaterih primerih ZZZS za odločanje potrebuje tudi izvid opravljene storitve, iz katerega bo razvidna diagnoza in ugotovitve zdravnika, na primer izvid opravljene preiskave.
Uradna oseba na ZZZS, ki obravnava zahtevo za povračilo stroškov, poziva zavarovano osebo k morebitni dopolnitvi vloge, v kolikor je vloga nepopolna ali pomanjkljiva, in določi rok, v katerem je treba vlogo dopolniti.
Pooblastilo za zastopanje in nakazilo na bančni račun
V upravnem postopku vas lahko zastopa druga oseba, na katero prenesete pooblastilo za zastopanje. Pooblastilo mora biti pisno in ga je potrebno priložiti k vlogi. V primeru zastopanja opravilno nesposobnega polnoletnega otroka je potrebno k vlogi za povračilo stroškov priložiti sklep sodišča o podaljšani roditeljski pravici čez otrokovo polnoletnost.
Povračilo stroškov se lahko nakaže le na bančni račun. V vlogi za povračilo stroškov lahko zavarovana oseba navede tudi bančni račun druge osebe. Poleg številke bančnega računa in naziva banke je treba v takem primeru navesti še osebne podatke imetnika tega računa (ime, priimek, datum rojstva).
Povračilo stroškov se lahko nakaže tudi na bančni račun, odprt v tujini. Pri tem mora biti v vlogi navedena poleg popolne številke bančnega računa tudi država, v kateri je račun odprt, in koda BIC.
Predvideni rok za odločitev
Skladno z Zakonom o splošnem upravnem postopku je potrebno izdati odločbo in jo vročiti stranki najkasneje v enem oziroma dveh mesecih od prejema popolne vloge, odvisno od zahtevnosti postopka.
Prijave in odjave v obvezna socialna zavarovanja
Obrazci M
Prijave podatkov za obvezna socialna zavarovanja (pokojninsko in invalidsko zavarovanje, zdravstveno zavarovanje, zavarovanje za dolgotrajno oskrbo, zavarovanje za starševsko varstvo in zavarovanje za primer brezposelnosti) se pošiljajo na obrazcih M, ki so predpisani s Pravilnikom o obrazcih prijav podatkov o pokojninskem in invalidskem ter zdravstvenem zavarovanju, zavarovanju za dolgotrajno oskrbo, zavarovanju za starševsko varstvo in zavarovanju za primer brezposelnosti.
Ti obrazci so:
- Obrazec M-1: prijava podatkov o pokojninskem in invalidskem ter zdravstvenem zavarovanju, zavarovanju za dolgotrajno oskrbo, zavarovanju za starševsko varstvo in zavarovanju za primer brezposelnosti, s pripadajočim potrdilom o prijavi.
- Obrazec M-3: sprememba podatkov o pokojninskem in invalidskem ter zdravstvenem zavarovanju, zavarovanju za dolgotrajno oskrbo, zavarovanju za starševsko varstvo in zavarovanju za primer brezposelnosti, s pripadajočim potrdilom o spremembi.
- Obrazec M-2: odjava iz pokojninskega in invalidskega ter zdravstvenega zavarovanja, zavarovanja za dolgotrajno oskrbo, zavarovanja za starševsko varstvo in zavarovanja za primer brezposelnosti, s pripadajočim potrdilom o odjavi.
- Obrazec M-12: prijava/odjava zavarovanja za primer poškodbe pri delu in poklicne bolezni.
- Obrazec M-DČ: prijava podatkov o zdravstvenem zavarovanju in zavarovanju za dolgotrajno oskrbo družinskih članov.
Vsak od navedenih obrazcev M se izpolnjuje v dveh izvodih. Prvi izvod obrazca zadrži ZZZS oz. ga posreduje Zavodu za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije, če gre za prijavo, spremembo ali odjavo v pokojninskem in invalidskem zavarovanju. Drugi izvod (potrdilo) pa ZZZS vrne zavezancu za prijavo.
Postopki in roki za prijavo
Kadar prijavo, odjavo ali spremembo vloži zavezanec za prijavo, ki je fizična oseba, to lahko stori z obrazcem v papirni obliki na najbližji območni enoti ali izpostavi ZZZS, ali po pošti. Če fizična oseba razpolaga s svojim kvalificiranim digitalnim potrdilom, lahko prijavo, odjavo ali spremembo kot priponko pošlje po elektronski pošti na območno enoto ZZZS. Zavezancem so na spletni strani ZZZS na voljo elektronsko oblikovani obrazci M (v obliki PDF).
Kadar je zavezanec za prijavo fizična ali pravna oseba, vpisana v Poslovni register Slovenije, pa prijavo, spremembo in odjavo vloži v elektronski obliki, prek portala SPOT.
Z obrazcem M-1 zavezanec prijavi zavarovanca v obvezna socialna zavarovanja. Prijavo podatkov v obvezna socialna zavarovanja na obrazcu M-1 mora zavezanec za prijavo vložiti v osmih dneh od nastanka pravnega razmerja, ki je podlaga za zavarovanje. Prijavo v zavarovanje se lahko vloži tudi pred nastankom pravnega razmerja, ki je podlaga za zavarovanje, in sicer največ 30 dni pred nastankom pravnega razmerja.
Izjema za prijavo delavca
Izjema od zgornjega pravila velja za prijavo delavca. Po drugem odstavku 45. člena Zakona o matični evidenci zavarovancev in uživalcev pravic iz obveznega pokojninskega in invalidskega zavarovanja (ZMEPIZ-1) mora biti prijava za delavca v delovnem razmerju vložena z dnem nastopa dela po pogodbi o zaposlitvi, vendar najkasneje pred začetkom opravljanja dela. V primeru, ko delavec tega dne iz opravičljivih razlogov ne začne z delom, mora biti prijava vložena najkasneje tistega dne, ki je kot dan nastopa dela dogovorjen v pogodbi o zaposlitvi.
Posebnosti glede prijav v prostovoljno pokojninsko in invalidsko zavarovanje
- Vložitev prijave v zavarovanje v roku 30 dni: Oseba, ki se prostovoljno vključi v obvezno zavarovanje pridobi lastnost zavarovanca z dnem vložitve prijave v zavarovanje oziroma največ za 30 dni pred dnevom vložitve te prijave, vendar ne prej, kot z datumom 1. 1. 2014 (datum uveljavitve ZMEPIZ-1), če v tem obdobju ni bila obvezno pokojninsko in invalidsko zavarovana na drugi podlagi. To pomeni, da oseba, ki se želi prostovoljno vključiti v obvezno pokojninsko in invalidsko zavarovanje, lahko vloži prijavo v zavarovanje za največ 30 dni nazaj od trenutka, ko se zglasi pri prijavno-odjavni službi ZZZS.
- Vložitev prijave v zavarovanje v roku, ki je daljši od 30 dni: Če pa oseba dokaže, da prijave v zavarovanje ni mogla pravočasno vložiti zaradi postopkov pri nosilcih javnih pooblastil oziroma sodiščih, od poteka katerih je odvisen datum vložitve prijave v zavarovanje, lahko pridobi lastnost zavarovanca tudi za čas, ki je daljši od 30 dni pred vložitvijo prijave, vendar največ z datumom pričetka zavarovanja 1. 1. 2014 (datum uveljavitve ZMEPIZ-1), če v tem času ni bila obvezno pokojninsko in invalidsko zavarovana po drugi podlagi. Dokazila o postopkih so odločbe, sodbe, sodne poravnave ipd.
- Vložitev prijave v zavarovanje za razliko do polnega delovnega časa: Oseba, ki se prostovoljno vključi v obvezno zavarovanje za razliko do polnega delovnega oz. zavarovalnega časa, pridobi lastnost zavarovanca od dneva začetka dela z delovnim razmerjem s krajšim delovnim časom, vendar največ za dve leti nazaj od dneva vložitve prijave.
Priloge k obrazcem M
Zraven samih obrazcev M so v določenih primerih potrebne tudi specifične priloge:
- Priloga k prijavi v zavarovanje po podlagi 048: Potrebno je priložiti izjavo o (ne)izpolnjevanju pogojev za zavarovanje po drugi podlagi.
- Priloga k prijavi v zavarovanje po podlagi 007: Potrebno je priložiti izjavo zavarovanca glede vključenosti v obvezno zavarovanje na področju EU.
- Izjava o naslovu za pošiljanje kartice zdravstvenega zavarovanja: Če gre za prvo prijavo zavarovanca v zdravstveno zavarovanje in zavarovanec nima uradno prijavljenega stalnega ali začasnega prebivališča v Sloveniji, se prijavi v zavarovanje priloži zgornja izjava o naslovu za pošiljanje prve kartice zdravstvenega zavarovanja.
Odjava iz zavarovanja
Z obrazcem M-2 zavezanec za prijavo odjavi zavarovanca, ki ne izpolnjuje več pogojev za zavarovanje, iz obveznih socialnih zavarovanj. Z obrazcem M-2 zavezanec tudi razveljavi (stornira) obstoječe nezaključeno (odprto) zavarovanje.
Zavezanec za prijavo mora odjavo iz zavarovanja vložiti v roku osmih dni od prenehanja pogojev za zavarovanje oz. ugotovitve, da so bili sporočeni napačni podatki v določenih rubrikah, ki se lahko popravijo le z vložitvijo odjave in nove prijave v zavarovanje. Odjavo lahko zavezanec za prijavo vloži tudi 30 dni vnaprej, torej pred datumom prenehanja zavarovanja.
Splošne informacije o oddaji vlog
Pri izpolnjevanju elektronskih vlog in zahtevkov so obvezni podatki označeni z zvezdico " * ". Pri podatkih, kjer je naveden " i ", so na voljo dodatna pojasnila oz. napotki za vnos podatka.
Priprava in oddaja datotek z dokazili
Datoteke z dokazili morajo biti v PDF, JPG, JPEG in PNG obliki. Največja skupna dovoljena velikost priponke je 3MB. S klikom na gumb »Izberi datoteko« pripnite priponko. Pripeti je možno več priponk. V primeru napake lahko priponko izbrišete s klikom na "X" poleg datoteke. Tekst na dokazilih naj ne bo pobarvan z označevalci besedil. Ne prilagajte datotek, ki so zaščitene z geslom. Datoteko zaščiteno z geslom odprite, izberite »Tiskanje« in kot izhod nastavite »Tiskaj v PDF« oziroma »Shrani kot PDF«. Na ta način boste ustvarili novo, nezaščiteno datoteko, ki jo lahko uspešno priložite vlogi.
Vlogo pošljite s klikom na gumb »Oddaj«. O uspešno prejeti vlogi boste obveščeni z elektronskim sporočilom, če boste v vlogi navedli elektronski naslov.
Dodatna vnosna polja in obvezne priloge
Če je nad podatkom gumb »Nova vrstica«, se s klikom nanj prikaže dodatno vnosno polje, ki omogoča vnos novega zdravila, medicinskega pripomočka ali druge pravice, za katere uveljavljate povračilo. Nepotrebno vnosno polje oz. vrstico, ki ste jo pomotoma vnesli, lahko brišete s klikom na rdečo ikono s simbolom koša za smeti.
Pri sklopu podatkov, ki se nanašajo na vrsto povračila, so navedene priloge, ki jih je za izbrano vrsto povračila potrebno priložiti k vlogi. Obvezne priloge so označene z zvezdico »*«.