Zob je kompleksna struktura, ki jo sestavljajo različna tkiva. Razumevanje te anatomije je ključno za razumevanje pomena in poteka endodontskega zdravljenja.
Anatomija zoba in zobna pulpa
Zob ni samo bela zobna krona, ki jo vidimo v ustih. Na površini zoba, ki gleda v ustno votlino, je sklenina, najtrše tkivo v človeškem telesu. Pod sklenino in v koreninskem delu zoba se nahaja dentin, ki je osnovna zobna substanca, podobna kostnemu tkivu.
V notranjosti zoba je votel pulpin prostor. Pulpinemu prostoru v zobni kroni se reče pulpina komora, v zobni korenini pa koreninski kanal. Ta prostor zapolnjuje pulpino tkivo ali zobna pulpa, ki jo sestavljajo žile, živci in vezivno tkivo. Po domače tej zobni pulpi rečemo zobni živec. Na vršku korenine v zob vstopajo žile in živci (zobna pulpa), ki po tankem koreninskem kanalu poteka proti zobni kroni.
Površino korenine pokriva zobni cement. Na površini cementa so tanka navzkrižna vlakna, ki pripenjajo korenino v kost. Kadar so ta vlakna vneta, propadejo, kar lahko povzroči majanje zoba ali celo njegov izpad.
Koreninski kanali se pri različnih zobeh v številu in obliki močno razlikujejo. Sprednji zobje (sekalci, podočnik) imajo največkrat le en kanal, ličniki po dva, kočniki pa največkrat štiri kanale v treh koreninah. Dodatni, četrti kanal je največkrat tako majhen, da ga je s prostim očesom mogoče odkriti le naključno.
Kaj je endodontsko zdravljenje (zdravljenje koreninskih kanalov)?
Endodontsko zdravljenje zoba ali zdravljenje koreninskih kanalov je specialistična zobozdravstvena veja, ki se ukvarja z zdravljenjem in oskrbo koreninskih kanalov. Za endodontsko zdravljenje se odločimo, kadar pride do vnetja ali celo odmrtja zobne pulpe in je prostor, kjer se nahaja zobna pulpa, okužen z bakterijami.
Cilj zdravljenja je odstranitev vnetega oziroma odmrlega pulpnega tkiva in bakterij iz pulpne komore in koreninskih kanalov. Endodontija vključuje dezinfekcijo in hermetično zaporo koreninskih kanalov oz. prostora, kjer se je nahajala zobna pulpa. Ključ zdravljenja je natančnost čiščenja koreninskih kanalov, saj že 1 mm neočiščenega koreninskega kanala lahko vsebuje dovolj bakterij, da vnetje še naprej ostane aktivno.
Endodont je specialist, ki se ukvarja z endodontskim zdravljenjem zob.
Indikacije za endodontsko zdravljenje
Vnetje ali odmrtje zobne pulpe
Vnetje zobne pulpe ali celo njeno odmrtje povzročajo predvsem globok karies in razne poškodbe zoba. Ko v zobu nastane globok karies ali pa je bil zob mehansko poškodovan, lahko bakterije vstopijo v pulpo in povzročijo vnetje. Vnetje in odmrtje zobne pulpe lahko v večini primerov potekata povsem neboleče, kljub temu pa pride do okuženja koreninskih kanalov z bakterijami.
Simptomi in znaki
Simptomi oziroma znaki obolenja se razlikujejo glede na to, ali je pulpa še vitalna (zob je "živ") ali avitalna (zob je "mrtev").
- Pri vitalni pulpi zob boli na temperaturne spremembe (hladno in vroče). Bolečina se pojavi ob delovanju dražljaja, traja nekaj časa in nato izzveni.
- Mrtvi zobje praviloma ne bolijo in jih zato odkrijejo po naključju z rentgenskim posnetkom ali pa v obdobju akutnega poslabšanja že kronično prizadete zobne pulpe. Takrat se pacienti zaradi močne spontane bolečine, ki traja dalj časa, ali otekline poiščejo pomoč zobozdravnika. Akutno poslabšanje ponavadi zaznamo pri padcu splošne telesne odpornosti, pri visoki telesni temperaturi ali ob sistemskih boleznih.
Znaki infekcije so lahko tudi močno gnil zob, otekanje dlesni, obraza in vratu, včasih celo povišana telesna temperatura.
Posledice nezdravljenega zoba
Če vnetja ne zdravimo, bodo nekateri zobje potemneli, drugi pa bodo ob žvečenju postali boleči. Nezdravljen zob lahko povzroči tudi spremembo videza ali govora. V hujših primerih lahko pride do nastanka abscesa - skupka gnoja v tkivu, ali pa celo do hudega zobobola.
Bakterije se v odmrlem koreninskem kanalu nemoteno razmnožujejo in le vprašanje časa je, kdaj skozi odprtino na vršku korenine vdrejo v okolno kost, kjer spet povzročijo vnetje. Kost v okolici vrška korenine se zaradi vnetja razgradi, telo pa jo nadomesti z vnetnim granulacijskim tkivom, kot obrambo pred bakterijami. Zato takemu vnetju včasih rečemo granulom. Granulom je torej vnetno-imunski odgovor organizma na prisotnost bakterij v koreninskem kanalu. Na ta način se organizem brani, da se bakterije ne bi razširile po celem organizmu.
Vdori bakterij v kost se v različnih časovnih razmakih ponavljajo in so običajno povezani z blago, topo bolečino, ki največkrat po nekaj dnevih spontano izzveni. Vsak nov vdor bakterij v kost pomeni dodatno razgradnjo kosti in s tem povečanje kostne lezije (granuloma). Če kronično vnetje traja dalj časa, lahko nastane fistula, skozi katero se drenira gnoj, ali pa celo cista.
Nezdravljen mrtev zob predstavlja kronično bakterijsko žarišče, kar lahko vpliva tudi na druge organske sisteme v telesu. Apikalni parodontitis je lahko vzrok za vnetje srčnih zaklopk, vnetje ob vsadkih (npr. umetnem kolku, kolenu), prezgoden porod ali pa celo za izpadanje las.
Potek endodontskega posega
Endodontsko zdravljenje zobnih kanalov ali mikro zdravljenje zoba poteka v lokalni anesteziji in je v veliki meri brez bolečin. Endodontski poseg se izvede v eni ali več sejah, odvisno od primera.
Priprava in dostop
Pred vsakim endodontskim zdravljenjem je treba narediti lokalni rentgenski posnetek. Iz posnetka se razbere število korenin, njihova oblika, dolžina in ukrivljenost ter vsebnost koreninskih kanalov. Oceni se tudi biološka vrednost zoba, kar pomeni ocena nivoja alveolarne kosti. Vsi ti parametri so potrebni pri endodontski obravnavi.
Na patološki zob se namesti gumijasta opna (koferdam), s čimer se zaščiti zob pred dodatno okužbo, usta pacienta pa pred tekočinami, materiali in instrumenti, ki bi jih med posegom lahko vdihnil ali pogoltnil. S svedrom se odstrani kariozno tkivo in se dostopi do pulpne komore. V primeru ponovnega zdravljenja se prevrta ali v celoti odstrani obstoječo prevleko oz. plombo. Pri zobeh, ki imajo zatiček in nazidek, se le-tega odstrani iz koreninskih kanalov, pri tem pa se ohrani čim več trdega zobnega tkiva.
Čiščenje in oblikovanje kanalov
Naloga endodonta je odstranitev vnete ali odmrle zobne pulpe ter odstranitev bakterij iz pulpne komore in koreninskih kanalov. Pri tem si endodont pomaga z operativnim mikroskopom, ki omogoča povečavo vidnega polja in osvetlitev. Povečava omogoča, da se najde in zdravi vse koreninske kanale, tudi tiste najmanjše.
Nato se s posebnimi endodontskimi instrumenti odstrani inficirano zobno pulpo. Sledi mehansko in kemično čiščenje koreninskih kanalov v celotni dolžini. Kanale se lahko pripravi ročno ali strojno z uporabo nikelj titanijevih instrumentov. Dolžine kanalov se natančno določa s pomočjo rentgenske slike in z aparatom Apex locator. Za odstranjevanje bakterijskega infekta se uporabljajo dezinfekcijske tekočine v kombinaciji z ultrazvočno pripravo koreninskega kanala in laserjem.
Root Canal Treatment / Cleaning | Dental Animation
Polnitev koreninskih kanalov
Cilj priprave koreninskih kanalov je odstraniti pulpo in bakterije ter zagotoviti primeren volumen koreninskega kanala, ki kasneje omogoča tesno in hermetično polnitev. Endodontija se zaključi s polnjenjem kanala z bioinertnim materialom za preprečevanje nadaljnjih infekcij. Pri polnitvi je zelo pomembno, da je tesna in primerno dolga.
Obvezno je rentgensko slikanje po opravljeni polnitvi, saj zobozdravnik le na ta način lahko ovrednoti kakovost opravljenega dela. Po polnitvi se dostopno preparacijo zapolni z začasnim materialom.
Protetična oskrba po zdravljenju
Po končanem endodontskem posegu je nujna kakovostna zapora endodontsko zdravljenega zoba. Čeprav je zob primerno endodontsko zdravljen, je zdravljenje neuspešno, če je plomba slaba, saj prepušča bakterije v koreninske kanale.
Priporočljivo je, da se endodontsko zdravljene zobe protetično oskrbi. V večini primerov zoba po zdravljenju ni mogoče zgolj plombirati, saj je zobna krona precej prizadeta, ampak je zob treba protetično oskrbeti s t.i. prevleko. Zdravljeni zobje sčasoma postanejo krhki, zato je pri endodontsko zdravljenih zobeh večja možnost, da pod obremenitvijo počijo. Zaradi tega je priporočljivo, da se zdravljen zob prekrije z estetsko prevleko (iz keramike, porcelana in cirkonija), saj se tako zmanjša možnost poškodbe zoba in s tem posledično korenine.
V primerih, kjer vitalnost zoba ni globoko prizadeta, se zdravljen zob estetsko zalije z zalivko, ki je popolnoma nevidna in v naravni barvi zoba.
Vrste endodontskih posegov
Ko pride do bolezni zobne pulpe, bodisi zaradi zloma zoba ali poškodbe pozobnice, je potrebno zob zdraviti. Zdravljenje koreninskega kanala je alternativa odstranitvi (izdrtju) zoba, saj poskušamo oboleli zob pozdraviti in ohraniti.
Vitalna pulpektomija
Vitalna pulpektomija je postopek, pri katerem se odstrani le kronski del zobne pulpe, ostalo zobno pulpo pa se pokrije z ustreznimi zdravili, da se jo poskuša ohraniti živo in stimulirati nastajanje nove zobovine, ki bo zobno pulpo zaščitila. Postopek se opravlja kot nujen poseg znotraj 48 ur po zlomu zoba. Vitalno pulpektomijo se opravlja tudi kot elektiven poseg v primerih, ko je indicirano krajšanje zob. Uspešnost vitalne pulpektomije je odvisna predvsem od uporabljenega zdravila (MTA se izkazuje kot najboljši) in tehnike.
Totalna pulpektomija
Totalna pulpektomija pomeni, da se odstrani vso vsebino koreninskega kanala, kanal se oblikuje in očisti ter ga permanentno napolni z biološko inertnim materialom. Uspešnost zdravljenja je potrebno rentgensko spremljati, in sicer 3-, 6- in 12 mesecev po zdravljenju ter nato letno.
Ponovno (retreatment) endodontsko zdravljenje
V določenih primerih prvotno koreninsko zdravljenje ni uspešno oz. ga je zaradi ponovne okužbe treba ponoviti.
Vzroki za neuspeh prvotnega zdravljenja
Vzroki za neuspeh so lahko različni:
- Pri prvotnem koreninskem zdravljenju je bil spregledan koreninski kanal, v katerem se še vedno nahajajo bakterije, ki so vzrok za vztrajajoče kronično vnetje obzobnih tkiv.
- Ozka, močno ukrivljena oz. sklerozirana (kalcinirana) koreninska kanala pogosto niso v celoti mehansko in kemično očiščena. V apikalnem delu neobdelanih koreninskih kanalov se nahajajo bakterije, ki dražijo obzobna tkiva.
- Po končanem koreninskem zdravljenju dokončna plomba oz. prevleka nista pravočasno izdelani, začasna plomba pa ne zagotavlja več ustreznega tesnjenja, zato pride do ponovne okužbe koreninskih kanalov.
- Sekundarni karies ob plombi ali prevleki.
- Jatrogene komplikacije, ki so nastale pri prvotnem zdravljenju (zalomljeni inštrumenti, stopnice v koreninskem kanalu, predrtja).
- Okužba z rezistentnejšimi bakterijskimi sevi.
Postopek ponovnega zdravljenja
Pri ponovnem koreninskem zdravljenju je treba pristopiti do že polnjenih koreninskih kanalov, pri čemer se prevrta ali v celoti odstrani prevleko oz. plombo. Sledi odstranjevanje polnilnega materiala iz koreninskih kanalov ter natančen pregled koreninskih kanalov s pomočjo operativnega mikroskopa, ki nudi dobro osvetlitev in povečavo. V tem koraku se poskuša najti vzrok za neuspeh prvotnega koreninskega zdravljenja (neodkrit koreninski kanal, neustrezno očiščen koreninski kanal). Sledita mehansko in kemično čiščenje koreninskih kanalov v celotni dolžini ter polnjenje očiščenega prostora. Po polnitvi se dostopno preparacijo zapolni z začasnim materialom.
Po 6-12 mesecih sledi kontrolno RTG-slikanje, kjer se ovrednoti uspešnost ponovnega koreninskega zdravljenja.
Primerjava uspešnosti in zahtevnosti
Ponovno koreninsko zdravljenje je časovno in stroškovno zahtevnejše kot prvotno koreninsko zdravljenje. Prav tako je tudi njegova uspešnost nižja (75-80 %) kot uspešnost prvotnega koreninskega zdravljenja (90-95 %). Pri ponovnem zdravljenju je mogoče pričakovati več zapletov. Endodont mora najprej odstraniti polnitev, prav tako vsaka instrumentacija pusti sledi v koreninskem kanalu, ki jo je včasih težko premostiti.
Kirurško endodontsko zdravljenje (Apikotomija)
V določenih primerih, ko tudi ponovno koreninsko zdravljenje ni uspešno, je treba razmisliti o kirurškem endodontskem zdravljenju oz. apikotomiji. Apikotomija je kirurški poseg, pri katerem se odstrani granulom skupaj z vršičkom korenine. Bistvena razlika med apikotomijo in endodontskim zdravljenjem je v tem, da se pri apikotomiji odstrani posledico (granulom), medtem ko se pri endodontskem zdravljenju odstrani vzrok (bakterijski infekt iz koreninskega kanala).
Alternativi ponovnemu koreninskemu zdravljenju sta kirurška endodontija ali pa ekstrakcija zoba in protetično oz. implantološko nadomeščanje zoba. V določenih primerih je treba poleg kirurške endodontije narediti tudi ponovno koreninsko zdravljenje.
Vloga operativnega mikroskopa in sodobne tehnologije
V specialistični ordinaciji si pomagamo z operativnim mikroskopom, ki omogoča delo pod do 24-kratno povečavo. Na ta način je mogoče videti vse drobne anatomske značilnosti zoba, kar bistveno prispeva k natančnosti in uspešnosti odstranjevanja bakterij. Povečava omogoča lokalizacijo vseh koreninskih kanalov, kar je ključno, saj so bili v preteklosti in žal, pogosto tudi danes, zobje neupravičeno obsojeni na ekstrakcijo, ker terapevti niso našli dodatnega kanala.
Sodobna tehnologija vključuje tudi sisteme za strojno širjenje kanalov, ki bolje sledijo koreninskemu kanalu kot klasični instrumenti, ter trdotkivni laser in ultrazvok, ki izboljšata oz. povečata učinkovitost dezinfekcijskih sredstev. Elektronski merilec dolžine kanalov (Apex lokator) je nepogrešljiva oprema vsake zobne ordinacije, saj sodobna endodontija brez njega ni več mogoča.
Ali je koreninsko zdravljenje boleče?
Dolgo časa je koreninsko zdravljenje veljalo za sinonim bolečine v zobozdravstvu. V zadnjih desetletjih sta se učinkovitost lokalnih anestetikov ter tehnike vbrizganja anestetične raztopine močno izboljšali. Tudi sodobna tehnologija, ki omogoča natančno instrumentiranje koreninskih kanalov, veliko prispeva k nebolečemu delu. V večini primerov je mogoče zagotoviti neboleče koreninsko zdravljenje.
Težave z doseganjem zadostne analgezije zdravljenega zoba lahko v redkih primerih nastopijo le pri akutnih vnetjih spodnjih kočnikov, kjer se zaradi anatomskih razmer uporablja drugačno tehniko anesteziranja kot pri ostalih zobeh. V tem primeru je potrebno zob dodatno anestezirati, ta postopek pa lahko povzroči kratkotrajno bolečino, je pa zelo učinkovit.
Ker se pri specialističnem zdravljenju uporablja operativni mikroskop, je neboleče delo pogoj za natančnost, ki se dosega pod povečavo. Sodobne tehnike anestezije to omogočajo.
Uspešnost endodontskega zdravljenja
Z uporabo sodobne tehnologije se je uspešnost endodontskega zdravljenja močno povečala. Pri klasični metodi je dosegala od 40 - 60 %, danes pa lahko uspešno ozdravimo več kot 90 % zob. Uspešnost je primerljiva z uspešnostjo implantacije, ki je danes največkrat alternativa endodontskemu zdravljenju. Strokovna načela in primerjava uspešnosti endodontskega zdravljenja z alternativami (implantat, protetični most) so enotna, da je ohranitev lastnega zoba najboljša rešitev.
Najbolj uspešno je primarno endodontsko zdravljenje, torej ko je zob zdravljen prvič. Uspešnost primarnega zdravljenja je do 95 %. Vsako ponovno endodontsko zdravljenje ima bistveno manjšo uspešnost, ki se giblje med 65 in 85 %.
Dolgoročna prognoza
Pozdravljen zob lahko namreč normalno funkcionira vse življenje. Vendar, v redkih primerih, ko ima endodontsko zdravljenje v ozkem pomenu dobro prognozo, kljub temu le-to ni smiselno, saj je dolgoročna prognoza endodontsko ozdravljenega zoba vprašljiva. V to skupino sodijo zobje, ki imajo močno destruirano zobno krono, zato je povečano tveganje za zlom korenine po protetični dograditvi zobne krone. V kolikor se pri prvem pregledu ugotovi, da je možnost za uspeh endodontskega zdravljenja majhna, se tako zdravljenje odsvetuje.
Stroški endodontskega zdravljenja
V stomatološko razvitih državah je specialistično endodontsko zdravljenje najdražja stomatološka storitev. Na visoko ceno zdravljenja vplivata zahtevnost dela ter visoka cena sodobne tehnologije (operativni mikroskop, strojno širjenje kanalov, termoplastična polnitev ipd.).
Ceno endodontskega zdravljenja določa zapletenost posameznega primera, ki jo je mogoče določiti iz diagnostične RTG slike. Različna cena zdravljenja za različne zobe (sekalec, ličnik, kočnik) je pogojena z različnim številom koreninskih kanalov. Na določitev stopnje zahtevnosti vpliva več dejavnikov, npr. ukrivljenost korenin, predhodno endodontsko zdravljenje in drugi. Postopek določitve stopnje zahtevnosti zdravljenja poteka po točno določenih pravilih in omogoča natančno oceno. Razlika med enostavnim in zapletenim zdravljenjem je v endodontiji velika, razlika v porabi časa in materiala je včasih 2-3-kratna, zapleteno zdravljenje pa zahteva dodatna znanja in izkušnje.
Dober primer so zdravljenja kočnikov, saj imajo v večini primerov 4 koreninske kanale, dodatni (četrti kanal) pa je le redko mogoče odkriti brez operativnega mikroskopa.
Pomen tesne hermetične zapore in kontrolnega pregleda
Bistveno je, da endodontsko zdravljenje še ni zaključeno, ko je zob polnjen, ampak je nujna kontrola eno leto po končanem endodontskem zdravljenju zoba. Šele takrat se lahko dejansko ovrednoti, kako uspešna je bila dezinfekcija koreninskih kanalov.
Z obiskom endodonta ne smemo odlašati, saj prepozno endodontsko zdravljenje zmanjšuje pozitivne rezultate zdravljenja, povečuje okvaro in bolezni zob ter poveča možnost za izgubo zoba.