V Republiki Sloveniji je dostop do zdravil s kanabinoidi urejen na več načinov, kar vključuje zdravila z dovoljenjem za promet v Sloveniji, začasni uvoz zdravil iz tujine ter pripravo magistralnih zdravil v lekarnah.
Zdravila z dovoljenjem za promet v Republiki Sloveniji
V skladu s slovensko in EU zakonodajo je za trženje zdravila v posamezni državi članici EU potrebno pridobiti dovoljenje za promet, ki ga pogovorno imenujemo registracija. To dovoljenje pomeni, da so pristojni organi za zdravila, v Sloveniji je to Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke (JAZMP), na podlagi obsežnih farmacevtsko-kemičnih, farmakoloških in kliničnih študij potrdili kakovost, varnost in učinkovitost zdravila ter pozitivno razmerje med koristjo in tveganjem pri določenih terapevtskih indikacijah z določenim odmerjanjem.
Del dovoljenja za promet so tudi odobrene informacije o zdravilu, kot so povzetek glavnih značilnosti zdravila, navodilo za uporabo in ovojnina. V vseh državah članicah EU, vključno s Slovenijo, je od 19. septembra 2019 dovoljenje za promet imelo zdravilo Epidyolex, ki vsebuje kanabidiol (CBD) pridobljen iz konoplje. To zdravilo se uporablja za zdravljenje specifičnih, trdovratnih oblik epilepsije.
Pomembno je omeniti, da nekatere države članice EU sicer imajo dovoljenje za promet za zdravila, ki vsebujejo kanabinoide in se uporabljajo na primer pri zdravljenju multiple skleroze, vendar ta zdravila v Republiki Sloveniji nimajo dovoljenja za promet.
Začasni uvoz oziroma vnos zdravil
V primerih, ko zdravilo, ki ga pacient potrebuje, nima dovoljenja za promet v Sloveniji, je možen njegov začasni uvoz ali vnos za enega ali več posameznih pacientov. Pobudo za to mora podati lečeči zdravnik, predlog pa mora potrditi še klinika ali strokovni kolegij. Obrazložitev mora jasno navajati, da pri določenem pacientu z zdravili, ki imajo dovoljenje za promet v Sloveniji, ni mogoče doseči ustreznih terapevtskih izidov.
Lečeči zdravnik nato predlog preko lekarne posreduje veletrgovcu ali uvozniku zdravil. Slednji na JAZMP vloži vlogo za pridobitev začasnega dovoljenja za vnos oziroma uvoz zdravila, priloženi pa morajo biti ustrezni dokazi. JAZMP izda začasno dovoljenje za vnos oziroma uvoz zdravila najpozneje v 30 dneh, če je vloga popolna. V nujnih primerih se vloge obravnavajo prednostno in v zelo kratkih časovnih rokih.
Magistralna zdravila
Magistralna zdravila so tista, katerih sestavo predpiše zdravnik na recept na svojo osebno odgovornost. To se zgodi, kadar želenega terapevtskega učinka pri posamičnem bolniku ni mogoče doseči z industrijsko proizvedenimi ali galensko izdelanimi zdravili. Magistralna zdravila pripravijo v lekarni iz sestavin, ki so opredeljene v farmakopeji, in jih izdajo neposredno po izdelavi.
V Republiki Sloveniji se kot magistralno zdravilo iz konoplje lahko predpisujejo:
- izolirani ali sintezno pridobljeni kanabinoidi, na primer kapljice s kanabinoidi, ki vsebujejo delta-9-tetrahidrokanabinol (THC) ali kanabidiol (CBD) ali kombinacijo obeh,
- standardizirani ekstrakt cveta konoplje,
- ter kanabinoidi v obliki posušenih cvetnih in plodnih vršičkov konoplje za medicinske namene.
Predpisovanje standardiziranega ekstrakta cveta konoplje ter kanabinoidov v obliki posušenih cvetnih in plodnih vršičkov konoplje še ni vpeljano v rutinsko uporabo.
Medicinska konoplja na beli recept
Z uredbo vlade so se odprle možnosti za zdravljenje z medicinsko konopljo ter njenimi derivati in zdravili. Na voljo so zdravila na podlagi konoplje, kot sta dronabinol (THC) in CBD. Zdravnik na beli recept predpiše razmerje substanc v raztopini, s čimer bolnik nato v lekarni dobi pripravljeno raztopino s konkretnimi navodili.
Ključno pri tem je vzpostavitev ustreznega terapevtskega odmerka, ki ga morajo obvladati terapevti in drugi zdravstveni delavci. Pacient ne sme imeti občutka omamljenosti ali neobvladovanja prostora in časa, prav tako ne prenizkega odmerka. Doseganje optimalnega odmerka lahko traja od dva do tri tedne. Ob predpisovanju konopljinih zdravil mora zdravnik pogosto zmanjšati količine drugih zdravil, pri čemer mora dobro poznati morebitne interakcije z dronabinolom in CBD-jem.
Z izkušnjami iz tujine se predvideva, da morda večina zdravnikov ne bo rutinsko predpisovala tovrstnih pripravkov. Na začetku je izobraževanje celotne zdravniške stroke zahtevno, zato bodo nekateri zdravniki pacientom posredovali informacije, na koga se lahko obrnejo za pomoč pri zdravljenju z medicinsko konopljo. Pričakuje se, da bodo klinike in razširjeni strokovni kolegiji uvedli terapijo na svoja področja in določili indikacije, kar bo omogočilo vzpostavitev nabora indikacij za zdravljenje s temi preparati v Sloveniji.
Pomembnost obveščanja zdravnikov in previdnost pri uporabi
Priporočljivo je, da osebe, ki že uporabljajo konopljine preparate, to sporočijo svojemu zdravniku, saj je pomembno vedeti, kaj jemljejo poleg obstoječih zdravil, ki jih ne smejo opustiti. Obstajajo izkušnje s smrtnimi primeri, ko so ljudje prenehali z redno terapijo, ker so verjeli, da jih bo konoplja popolnoma pozdravila. Zato je ključno, da pacienti zaradi jemanja konopljinih pripravkov ali zdravil ne opustijo terapije, ki jim jo je predpisal njihov zdravnik.
Konoplja ni zdravilo, ki bi ga lahko vsakdo uporabljal, in narobe je, da je dobila status zdravila, ki pozdravi popolnoma vse bolezni in deluje preventivno, kar ni resnično.
Previdnost pri nakupih na črnem trgu
Na beli recept so trenutno na voljo smola, kapljice in svečke, medtem ko vršičkov v slovenskih lekarnah še ni. Ključno je, da bolnik dobi konopljo, ki je dejansko vzgojena za zdravljenje. Večina konoplje, ki se kupuje na črnem trgu, ni namenjena zdravljenju, pri njeni pridelavi pa se lahko uporabljajo razne snovi za pospešeno rast. Takšni izdelki nimajo nobene dokumentacije, kar pomeni, da kupci ne vedo, kaj dejansko plačajo, in ali so zraven prisotne druge snovi, kot so na primer težke kovine, saj črni trg ni nadzorovan.
Trenutno so vsi pripravki samoplačniški, vendar potekajo pogovori z zdravstveno zavarovalnico o možnosti povrnitve stroškov za ta zdravila. Zdravniki naj bi paciente informirali, na koga se lahko obrnejo za pridobitev zdravil ob določenih indikacijah.
CBD in možne interakcije z zdravili
Kanabinoid CBD nima psihoaktivnih učinkov in ne povzroča akutnih zastrupitev niti vidnih neželenih učinkov, tudi pri zelo visokih odmerkih CBD kapljic ali CBD smole. S tega vidika je CBD varen za uživanje.
Za optimalno absorpcijo CBD v telo je pomembno vedeti, da se ta odlično topi v maščobah. Po zaužitju CBD kapljic ali smole CBD najvišjo koncentracijo v krvi doseže čez dve uri. Ob dolgotrajnem uživanju se CBD kopiči v maščobnem tkivu in se počasneje izloča. Ob vsakodnevnem uživanju se CBD izloči v dveh do petih dneh.
Svetuje se previdnost pri uživanju CBD kapljic, če pacient hkrati jemlje predpisana zdravila. Zaradi potencialne interakcije CBD z zdravili preko presnove z istimi encimi (predvsem CYP3A4 in CYP2C19 ter UGT1A7, UGT1A9, UGT2B7), je potrebna pazljivost pri nekaterih zdravilih za tesnobo (npr. diazepam), depresijo (npr. sertralin), visok krvni tlak (npr. verapamil), zdravilih za zniževanje holesterola (npr. statin), preprečevanje strdkov (npr. varfarin), zniževanje želodčne kisline (npr. omeprazol), zdravljenju vnetega črevesa (npr. loperamid) in antirevmatikih.
Če CBD zasede prostor, preko katerega bi se sicer razgradila druga zdravila, to lahko vpliva na njihovo učinkovitost ali trajanje delovanja v telesu. Hitrost razgradnje je odvisna od posameznika, njegove starosti, teže in hitrosti presnove. Raziskovanje delovanja CBD je še vedno v razvoju, kliničnih dokazov o delovanju CBD in interakciji z zdravili pa je malo.
Primeri zdravil, ki se presnavljajo preko podobnih encimov:
- Paracetamol (Lekadol, Daleron) se presnavlja med drugim preko encima UGT1A9.
- Aspirin se presnavlja preko encima CYP2C9.
- Ibuprofen (Ibubel) se presnavlja preko encima UGT1A9 in UGT2B7.
- Naproksen (Nalgesin) se presnavlja preko encima UGT2B7 in CYP2C9.
Če gre za dolgotrajne terapije, se takim kombinacijam raje izognemo ali se predhodno posvetujemo z zdravnikom, saj je učinkovina v telesu prisotna ves čas.
Prihodnost predpisovanja konoplje v Sloveniji
Ministrstvo za zdravje s spremembo uredbe o razvrstitvi prepovedanih drog načrtuje, da bi bolniki na zdravniški recept lahko dobili cvetne ali plodne vršičke konoplje, ki bodo na voljo v lekarnah. Zdravniki jih bodo lahko predpisovali na podlagi strokovnih smernic za posamezna področja uporabe, kot so pediatrija, nevrologija, paliativna medicina in druga. To daje možnost predpisovanja na zeleni recept, ki ga krije zdravstveno zavarovanje.
Predlog spremembe uredbe je bil v javni razpravi, po uskladitvi pa bo posredovan v odločanje vladi. Konoplja je bila premaknjena iz prve skupine prepovedanih drog (zelo nevarne) v drugo skupino (nevarne, a uporabne v medicini), vključno z ekstrakta in standardiziranimi cvetnimi ali plodnimi vršički konoplje.
Vendar pa uredba ne bo omogočala gojenja konoplje v medicinske namene doma, saj je za to potrebna sprememba zakona o proizvodnji in prometu s prepovedanimi drogami, ki bi vzpostavila sistem nadzora, sledljivosti, kakovosti in varnosti pridelave in predelave.
Pozitivni učinki konoplje in njena uporaba
Do sedaj so se pozitivni učinki konoplje pokazali pri zdravljenju bolnikov z rakom, vplivih na apetit in telesno težo bolnikov z aidsom, pri obravnavi nevropatske bolečine pri bolnikih z multiplo sklerozo, pri epilepsiji, glavkomu, paliativni oskrbi, Chronovi bolezni in različnih nevroloških obolenjih.
V Sloveniji je uporaba konoplje v obliki zdravil dovoljena že deset let. V slovenskih lekarnah se zdravila iz konoplje izdelujejo neposredno pred izdajo kot magistralna zdravila. Ta vsebujejo določene spojine, kot sta CBD in Δ9-THC, naravnega ali sintetičnega izvora, in so na voljo le na zdravniški recept.
Magistralno zdravilo, ki vsebuje Δ9-THC, se predpisuje na posebni zdravniški recept (v dvojniku), saj spada med psihotropne snovi in zanj veljajo posebni previdnostni ukrepi. Magistralno zdravilo brez psihotropnih snovi pa lahko zdravnik predpiše na navadni zdravniški recept.
Prehranska dopolnila in kozmetika iz konoplje
Prehranska dopolnila so koncentrirana oblika vitaminov, mineralov, aminokislin, maščobnih kislin, vlaknin, rastlin in rastlinskih izvlečkov. Evropska komisija je ekstrakte rastline Canabis sativa L. z višjo vsebnostjo kanabidiola (CBD) uvrstila v katalog novih živil. Skladno z evropsko zakonodajo se izvlečki Cannabis sativa L. in proizvodi, ki vsebujejo kanabinoide, smatrajo kot neodobreno novo živilo, če zgodovina uživanja ni dokazana. To velja tako za same izvlečke kot za izdelke, ki jim je CBD dodan kot sestavina.
Sintetično pridobljeni kanabinoidi prav tako veljajo za neodobreno novo živilo. Kozmetični izdelki so namenjeni stiku z zunanjimi deli človeškega telesa. V zadnjem desetletju so sestavine iz konoplje postale aktualne v številnih izdelkih, vključno s kozmetičnimi, kjer najpogosteje najdemo CBD in olje konopljinih semen. Uporaba tovrstne kozmetike je smiselna zlasti v negi suhe in zrele kože ter v negi lasišča in kože s specifičnimi stanji.
Medicinska konoplja in onkologija
Po več desetletni prepovedi se konoplja ponovno vrača v uporabo v številne veje medicine, tudi v onkologijo. Pri napredovali rakavi bolezni, ko rak pridobi sposobnost selitve po telesu, se poruši krovna varovalna vloga imunskega in endokanabinoidnega sistema, kar povzroča številne sistemske simptome. Med vnetnim odzivom tako imunski sistem kot tumorske celice izločajo citokine, ki povzročajo raznolike telesne in psihološke simptome.
Zdravljenje osnovne bolezni in simptomov običajno vključuje več pristopov. Kanabinoidi se uporabljajo za zdravljenje simptomov napredovale rakave bolezni kot dopolnilo k uveljavljenim zdravilom. Čeprav imamo za večino simptomov zdravila z močnejšim učinkom, ta niso učinkovita pri vseh bolnikih (približno 30 % bolnikov). Dodajanje kanabinoidov k klasičnim zdravilom lahko poveča njihov učinek ali omogoči enak učinek ob zmanjšanju odmerka klasičnega zdravila, kar zmanjša neželene učinke.
Kanabinoidi poleg blaženja simptomov zavirajo tudi sistemsko rakavo vnetje, ki je ključni vzrok za nastanek simptomov, za razliko od večine klasičnih zdravil za simptomatsko zdravljenje. Uporaba celotne rastline (medicinske konoplje) je bolj učinkovita kot uporaba posameznih kanabinoidov, ker vsebuje celoten spekter biološko aktivnih spojin. Učinkovita zdravilna doza je zelo individualna in ima velik razpon.
Obravnava s kanabinoidnimi zdravili je individualna, ves čas zdravljenja pa je potreben zdravniški nadzor nad učinkovitostjo zdravljenja, neželenimi učinki in potekom rakave bolezni.
Izbira kanabinoidnega zdravila in endokanabinoidni sistem
Kanabinoidi kažejo medsebojno pozitivno povezanost - nalaganje - t. i. »entourage«-učinek. Pri izbiri kanabinoidnega zdravila je priporočljivo izbrati tisto, ki vsebuje vsaj dva kanabinoida (npr. THC in CBD), saj ima njuna kombinacija močnejši zdravilni učinek in manj neželenih učinkov kot vsak kanabinoid posamezno.
Kanabinoidi delujejo na novo farmakološko tarčo - na kanabinoidne receptorje, ki se nahajajo v našem telesu in so del endokanabinoidnega sistema. Ta sistem je do sedaj v medicini še neizkoriščen.
Med bolniki obstaja velika individualna razlika v biološki uporabnosti in optimalnem zdravilnem odmerku. Posamezniku prilagojen, individualni zdravilni odmerek se določi s postopnim višanjem količine kanabinoidov do želenega zdravilnega učinka (titracija).
Ovire pri klinični uporabi kanabinoidov v Sloveniji
Kljub sodobni zakonodaji v Sloveniji, ki omogoča uporabo kanabinoidov v medicini, obstajajo ovire pri njihovi klinični uporabi:
- Stigma in predsodki: Konopljo še vedno spremlja stigma neučinkovitega zdravila ali nevarne droge. Pri odgovornih so prisotni predsodki in zastarele ideološke ovire, kar postavlja pod vprašaj sprejeto sodobno zakonodajo.
- Pomanjkljivo znanje zdravnikov: Tudi v zdravniških krogih sodobna zakonodaja ni bila posebej odmevna. Znanje zdravnikov in zdravstvenih delavcev je še vedno pomanjkljivo; ni sistematičnega izobraževanja, tema pa je le površno pokrita ali celo odsotna v programih medicinskih in zdravstvenih fakultet. Več kot 90 % zdravstvenih delavcev v anketah iz leta 2015 potrebuje več znanja na tem področju. Manjkajo strokovna priporočila za uporabo kanabinoidnih zdravil.
- Vpliv starejših raziskav: Na odločanje in sedanjo klinično uporabo kanabinoidov še vedno vplivajo ugotovitve starejših kliničnih raziskav, ki niso pokazale večjega zdravilnega učinka kanabinoidov v primerjavi z obstoječimi klasičnimi zdravili, kar vzdržuje mnenje, da je uvajanje kanabinoidnih zdravil nepotrebno.
- Novejše primerjalne klinične študije: Novejše primerjalne klinične študije o dopolnilnem zdravilnem potencialu kanabinoidov ugotavljajo boljše obvladovanje simptomov in zmanjšano jakost neželenih učinkov klasičnih zdravil ob dodatku kanabinoidnih zdravil (konoplje).